Auftrag
Die Preventable Harm Papers untersuchen, wie Hinweise auf behandlungsassoziierte Schäden bewertet werden und wie daraus begründete Änderungen von Abläufen entstehen. Historischer Ausgangspunkt ist Ignaz Semmelweis’ Werk über das Kindbettfieber von 1861.
Die Reihe behandelt Beobachtung, Erklärung und Veränderung als unterschiedliche Aufgaben. Welche Hinweise liegen vor? Welche Alternativen müssen geprüft werden? Wer verantwortet eine Entscheidung? Wie wird eine Änderung umgesetzt? Und woran lässt sich erkennen, ob sich der Ablauf tatsächlich verbessert hat?
Historische Quelle
Ignaz Philipp Semmelweis · Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers · 1861. Die historische Quelle betrifft Geburtshilfe, nicht ästhetische Versorgung.
Lernen und Veränderung
Für NIFSAC steht dabei nicht die öffentliche Beschuldigung einzelner Personen im Mittelpunkt, sondern die nachvollziehbare Untersuchung von Prozessen. Eine Meldung ist zunächst ein Hinweis. Eine mögliche Ursache bleibt als mögliche Ursache gekennzeichnet, solange die verfügbare Grundlage keine weitergehende Aussage trägt.
Grenzen
Historische Quellenarbeit und heutige Sicherheitsanalyse bleiben unterscheidbar. Die Reihe ersetzt weder die fachliche Prüfung einer konkreten Situation noch medizinische Versorgung, behördliche Verfahren oder aktuelle Behandlungsvorgaben.
Historische Beobachtung, damalige Erklärung, Intervention, zeitgenössische Rezeption und heutige Interpretation sind getrennte Untersuchungsgegenstände. Widerspruch allein widerlegt eine Aussage nicht und beweist sie ebenso wenig.
Themenschwerpunkte
| Arbeitskennung | Thema |
|---|---|
| PHP-01 | Ein Warnsignal ist noch keine Erklärung |
| PHP-02 | Wenn Routinen zum Risiko werden |
| PHP-03 | Lernen ohne öffentliche Schuldzuweisung |
| PHP-04 | Was nach einer Meldung geschehen muss |
Veröffentlichungsstand
Veröffentlichte Beiträge dieser Reihe finden Sie im Publikationsverzeichnis.