Mission
Les documents sur les dommages évitables examinent comment les preuves de dommages liés au traitement sont évaluées et se traduisent en changements justifiés dans les processus. Le point de départ historique est Ignaz Semmelweis 1861 travail sur la fièvre puerpérale.
La série traite l'observation, l'explication et le changement comme des tâches différentes. Quelles sont les indications? Quelles alternatives faut-il examiner? Qui est responsable d'une décision? Comment un changement est-il mis en oeuvre? Et comment pouvez-vous savoir si le processus s'est réellement amélioré?
Source historique
Ignaz Philipp Semmelweis · Die Aétiologie, der Begriff und die Prophylaxie des Kindbettfiebers · 1861. Cette source historique concerne l'obstétrique, et non les soins esthétiques.
Apprentissage et changement
Pour le NIFSAC, l'accent n'est pas mis sur l'accusation publique d'individus, mais sur l'enquête compréhensible des processus. Un message est d'abord une indication. Une cause possible reste marquée comme cause possible aussi longtemps que la base disponible ne comporte pas de nouveau énoncé.
Limites
La recherche sur les sources historiques et l'analyse de sûreté actuelle demeurent distinctes. La série ne remplace pas l'évaluation professionnelle d'une situation particulière, des soins médicaux, des procédures réglementaires ou des exigences actuelles en matière de traitement.
L'observation historique, puis l'explication, l'intervention, la réception contemporaine et l'interprétation d'aujourd'hui sont des objets d'investigation distincts. La contradiction à elle seule ne réfute pas une déclaration ni ne la prouve.
Priorités thématiques
| Référence de travail | Thème |
|---|---|
| PHP-01 | Un signe d'avertissement n'est pas encore une explication |
| PHP-02 | Quand les routines deviennent des risques |
| PHP-03 | Apprendre sans blâme public |
| PHP-04 | Que faire après un rapport |
État de la publication
Les contributions publiées dans cette série se trouvent dans la liste des publications.